著作来源：中华糖尿病杂志色中色电影网，  2024， 16(4): 383-403.

作家：中国医生协会内分泌代谢科医生分会   国度心血管病众人委员会心血管代谢医学专科委员会 

通讯作家：周智广，中南大学湘雅二病院代谢内分泌科 糖尿病免疫学教悔部重点实验室 国度代谢性疾病临床医学计划中心，长沙 410011，Email：zhouzhiguang@csu.edu.cn；彭说念泉，中南大学湘雅二病院心血管内科，长沙 410011，Email：pengdq@csu.edu.cn

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摘录

糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的紧要沉寂危境因素，血脂极度在糖尿病患者的ASCVD发生和发展中起环节作用。面前我国糖尿病患者中血脂极度患病率高且逼迫近况辞谢乐不雅。因此，为了加强糖尿病患者的血脂不断，中国医生协会内分泌代谢科医生分会和国度心血管病众人委员会心血管代谢医学专科委员会组织众人，根据中国糖尿病患者的血脂不断近况，参考国表里新的循证把柄和指南，制定了《糖尿病患者血脂不断中国众人共鸣（2024版）》。本共鸣内容涵盖糖尿病患者的血脂谱特色和血脂极度流行病学近况以及糖尿病全东说念主群的ASCVD危境分层和血脂不断历程，初次将低密度脂卵白胆固醇（LDL‑C）与非高密度脂卵白胆固醇（非HDL‑C）均四肢糖尿病患者血脂骚动的首要靶点，并对糖尿病独特东说念主群（包括儿童和青少年、≥75岁老年东说念主以及并吞慢性肾脏病、代谢估量脂肪性肝病、妊娠的患者）的血脂不断策略进行了推选。本共鸣旨在传递紧要临床进展，辅导临床践诺，以改善糖尿病患者的心血管结局。

我国的糖尿病患病率呈不绝增长趋势，2011—2021年我国糖尿病患者东说念主数已从 9 000万加多至1.4亿［1］。糖尿病危害巨大，是动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的紧要沉寂危境因素，而ASCVD又是糖尿病患者的常见并发症和主要亏蚀原因。在糖尿病患者尤其2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中，血脂极度的患病率显然高于非糖尿病东说念主群［2］ ，血脂极度是ASCVD发生、发展和恶化的首要危境因素。

对于糖尿病患者，血脂极度骚动应以裁汰ASCVD风险为主要标的，但面前国内尚结巴故意针对糖尿病全东说念主群［1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和T2DM患者，≥40岁及<40岁患者］并吞动脉粥样硬化风险估量血脂极度的指南或共鸣。比年来，无数流行病学和临床骚动计划驱散接踵公布，估量临床计划把柄也在不绝积聚和丰富。为更好地措施我国糖尿病患者的血脂不断，中国医生协会内分泌代谢科医生分会和国度心血管病众人委员会心血管代谢医学专科委员会组织估量范围的众人，总结国表里计划进展和众人教授，制定了《糖尿病患者血脂不断中国众人共鸣（2024版）》。

本共鸣将把柄级别分为A、B、C三级。A级：把柄基于多项当场对照磨真金不怕火或Meta分析；B级：把柄基于单项当场对照磨真金不怕火或多项非当场对照磨真金不怕火；C级：把柄基于众人共鸣观点和（或）基于小范围计划、回来性计划和注册计划驱散。

糖尿病患者的血脂谱特色及心血管危害

一、T2DM患者的血脂谱特色

1.血脂极度的特征：T2DM患者的血脂谱以夹杂型血脂混乱多见。包括：（1）空心和餐后高甘油三酯（triglyceride，TG）血症以及高密度脂卵白胆固醇（high‑density lipoprotein cholesterol，HDL‑C）水平裁汰；（2）血清总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂卵白胆固醇（low‑density lipoprotein cholesterol，LDL‑C）水公平日或轻度升高；（3）低密度脂卵白（low‑density lipoprotein，LDL）颗粒亚型发生改变，小而密低密度脂蛋 白（small dense low‑density lipoprotein，sdLDL）颗粒加多［3‑5］ 。

2.血脂极度的主要原因：T2DM患者血脂极度的主要原因在于其存在胰岛素迫害、胰岛素相对结巴等导致体内游离脂肪酸水平升高，肝脏合成极低密度脂卵白（very low‑density lipoprotein，VLDL）的底物加多，同期胰岛素依赖性脂卵白酯酶（lipoprotein lipase，LPL）活性下落，VLDL撤废减少，最终导致 TG 和富含 TG 的脂卵白（triglyceride‑rich lipoprotein，TRL）水平升高。

糖尿病患者血糖逼迫欠安时更易导致TG水平升高。高TG血症刺激胆固醇酯转运卵白活性，权臣加多TG和胆固醇酯在TRL与LDL及高密度脂卵白（high‑density lipoprotein，HDL）之间的交换，导致LDL 及 HDL 颗粒中的 TG 含量加多及胆固醇酯减少。随后，当LDL及HDL中的TG被LPL和肝酯酶水解后，一方面促进了sdLDL的生成，另一方面加快HDL的明白代谢，导致HDL‑C水平裁汰［6‑7］ 。

二、T1DM患者的血脂谱特色

1.血糖逼迫欠安的T1DM患者：其血脂极度频繁与T2DM患者近似，发扬为夹杂型血脂混乱，以空心和餐后高TG血症为主，同期伴有HDL‑C水平裁汰及sdLDL水平升高［8］ 。T1DM常以糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）起病。DKA 发生时期，由于胰岛素严重结巴，不错发扬为TG水平权臣升高，随同 HDL‑C 和 LDL‑C 水平下落。这些血脂极度经充分的胰岛素颐养后可飞快收复。

2.血糖逼迫雅致的T1DM患者：由于持久使用外源性胰岛素导致外周高胰岛素血症可引起LPL活性加多，TG水公平日或裁汰，HDL‑C水公平日或升高。高胰岛素血症可能上调LDL受体，从而促进LDL的撤废，LDL‑C水平可能下落［9］ 。但部分计划裸露，T1DM患者即便血糖逼迫雅致，其sdLDL水平仍高于平日东说念主群［8］ 。

三、糖尿病患者的血脂极度与ASCVD风险

1.LDL‑C水平：在糖尿病患者血脂极度所带来的心血管风险中，LDL‑C是公认的首要危境因素。2008年，针对T2DM患者的UKPDS计划驱散裸露，LDL‑C水平每升高1.0 mmol/L，T2DM患者的冠状动脉事件发生风险加多57%［10］ 。2016年，针对T1DM患者的DCCT计划驱散不异提醒，校正年事和糖化血红卵白（glycated hemoglobin A 1c ，HbA 1c ）等危境因素后，T1DM 患者的 LDL‑C 水平每升高0.56 mmol/L，主要不良心血行状件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生风险加多7%［11］ 。此外，糖尿病患者的 sdLDL水平升高，sdLDL因在血液中轮回时分长、更易干预动脉血管内膜下并淹留，最终被巨噬细胞吞吃酿成泡沫细胞，因此，sdLDL较LDL具有更强的致动脉粥样硬化作用。

2. 非 HDL‑C 水平：临床流行病学计划驱散裸露，高TG血症与糖尿病患者的动脉粥样硬化密切估量，是心血管残余风险的主要危境因素之一［11‑13］ 。糖尿病患者TG水平升高骨子反应的是TRL颗粒加多和非HDL‑C水平升高，而非HDL‑C代表了全部致动脉粥样硬化脂卵白颗粒中的胆固醇。既往计划标明，非 HDL‑C 水平较 LDL‑C 水平能更好地预测ASCVD风险［14］ 。一项Meta分析驱散提醒，非HDL‑C水平与T2DM患者的心血管疾病风险估量，在男性和女性患者中的 HR 值别离为 1.98（95%CI 1.70~2.30）和1.63（95%CI 1.35~1.96）［15］ 。

糖尿病患者并吞ASCVD估量血脂极度的流行病学

一、T2DM患者

中国 T2DM患者并吞血脂极度的比例高于普通东说念主群，同期血脂极度的领会率、颐养率、达标率低，患者常因自觉症状不显关联词未获得充分的颐养和逼迫。在评估中国T2DM患者心血管危境因素的 CCMR‑3B 计划中，对寰球 104 家病院共25 817例门诊 T2DM 患者的血脂极度探望驱散裸露，42% 的 T2DM 患者并吞血脂极度，其中仅 55%袭取了调脂颐养，四项血脂策动均达标（TC<4.5 mmol/L， TG<1.5 mmol/L， LDL‑C<2.6 mmol/L，HDL‑C>1.04 mmol/L）的患者比例仅为 12%，其中TC、TG、HDL‑C、LDL‑C达标率别离为36.1%、46.6%、71.9%和42.9%［16］。另一项针对寰球主要城市的20家三级病院内分泌科门诊共4 807例40~75岁T2DM患者的横断面计划裸露，血脂极度的比例高达67.1%；在血脂极度的T2DM患者中，领会率和颐养率别离为68.7% 和 55.9%，LDL‑C 达 标（<2.6 mmol/L）率 为39.4%，非HDL‑C达标（<3.37 mmol/L）率为35.9%［17］。

我国开展的多项寰球性多中心计划驱散大约反应了现时T2DM患者中血脂极度的患病及逼迫情况辞谢乐不雅（附表1），该类患者应极端介意血脂的总体不断，趁早骚动血脂极度和戒备ASCVD。

除了血脂极度患病率高之外，我国T2DM患者的血脂极度还发扬出地域各别，可能与各地区经济发展水平、天然条款和住户生存风尚不同估量。西北地区由于经济水谦虚医疗条款相对较差，患者对疾病的自我怜爱进程低，加之高碳水化合物、高脂饮食等因素，T2DM患者中血脂极度的患病率高于其他地区［18］ 。

二、T1DM患者

心血管疾病是T1DM患者亏蚀的主要原因之一。一项纳入了26项计划的Meta分析驱散裸露，与非糖尿病东说念主群比拟，男性T1DM患者中冠心病标化亏蚀率加多了5.62倍，女性T1DM患者中加多了11.32倍［19］ 。尽管T1DM患者的ASCVD风险加多，但对于该东说念主群血脂极度患病率、领会率和颐养率的大范围计划相对较少。一项针对中国24个省级行政区共18 976例新会诊糖尿病患者的横断面探望包含了 1 158例成东说念主T1DM患者，其驱散裸露，新会诊成东说念主T1DM患者中TG>1.7 mmol/L者占29.0%，LDL‑C>2.6 mmol/L者占50.3%，HDL‑C 极度（男性<1.0 mmol/L 或女性 <1.3 mmol/L）者占39.6%［20］（附表1）。

糖尿病患者的ASCVD危境分层与颐养标的

一、糖尿病患者的心血管风险评估

由于糖尿病是ASCVD的紧要沉寂危境因素，血脂极度对糖尿病患者的ASCVD风险影响最大，因此，其血脂不断标的值设定较非糖尿病东说念主群更为严格。为强调糖尿病患者降脂达标，提议根据其病程口角、是否并吞ASCVD及主要靶器官挫伤情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危（表1），以便对其ASCVD风险进行评估。

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ASCVD界说：指会诊明确的冠状动脉粥样硬化性心血管疾病，包括既往会诊或当今存在急性冠状动脉玄虚征（心肌梗死或不踏实性心绞痛）、踏实性心绞痛和袭取冠状动脉血运重建（经皮冠状动脉成形术/支架置入术或冠状动脉旁路移植术）；会诊明确的脑卒中庸移时性脑缺血发作；会诊明确的外周动脉疾病

a 危境因素包括：（1）抽烟；（2）高血压；（3）痴肥：体重指数≥28 kg/m 2 ；（4）早发冠心病家眷史（男性<55岁，女性<65岁）；（5）非高密度脂卵白胆固醇≥4.9 mmol/L；（6）脂卵白（a）≥300 mg/L［22‑23］ ；（7）高敏C反应卵白≥2.0 mg/L［24‑25］ 。危境因素均为骚动前水平

b 靶器官挫伤包括：慢性肾脏病3b期以上［估算肾小球滤过率<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ）-1 ］，卵白尿（尿白卵白/肌酐比值>300 mg/g），踝肱比值<0.9，左心室收缩/舒张功能结巴

二、糖尿病患者的血脂骚动靶点及标的值

（一）血脂骚动靶点

糖尿病患者的血脂骚动靶点及标的值见表2。

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1.LDL‑C：多数降脂骚动计划均采用LDL‑C四肢不雅察降脂恶果与ASCVD风险下落关系的策动。胆固醇颐养磨真金不怕火息争组的一项Meta分析驱散裸露，LDL‑C每裁汰1.0 mmol/L可使糖尿病患者的MACE、心血管亏蚀和缺血性脑卒中风险别离下落21%、13%和21%，且与基线LDL‑C水平无关［29］。多项临床计划裸露，40~75岁的T2DM患者不错从服用他汀类药物中获益。在一级戒备计划中，与劝慰剂比拟，中等强度他汀类药物使LDL‑C降至2.6 mmol/L以下可权臣裁汰ASCVD或全因亏蚀风险［30‑31］ 。T2DM患者如具有多项ASCVD危境因素或靶器官挫伤，十分于具有ASCVD，提议对于这部分糖尿病患者，应使LDL‑C较基线裁汰 >50%，并将 LDL‑C 标的值定为<1.8 mmol/L［32‑34］ 。在二级戒备计划中，他汀类药物调节依折麦布或前卵白滚动酶枯草溶菌素9 （proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）拦截剂的多项强化降脂计划的分层分析驱散裸露，LDL‑C如降至1.4 mmol/L以下，T2DM患者的ASCVD风险可进一步下落，且并吞T2DM的ASCVD患者可从强化降脂颐养中获益更多［26‑28］ 。

面前结巴针对 T1DM 患者的降脂骚动计划。在腹黑保护计划（HPS）中，40岁以上的T1DM患者袭取他汀类药物颐养的获益与T2DM患者近似［30］ ，依此推选其降脂靶点与标的值同T2DM患者。

在40岁以下T2DM和T1DM患者中，降脂颐养的心血管获益尚结巴临床计划把柄。议论到40岁以下糖尿病患者天然10年心血管风险低，但余生风险加多，因此40岁以下糖尿病患者的LDL‑C也应逼迫在较低水平。此时，应玄虚议论糖尿病病程过头他心血管危境因素和靶器官挫伤情况，在充分商议颐养风险与获益的基础上，当令启用他汀类药物颐养［35‑36］。

2.非HDL‑C：仅采用LDL‑C四肢糖尿病患者的降脂标的可能会低估ASCVD风险，非HDL‑C亦然糖尿病患者需要不断的首要降脂靶点。非HDL‑C是血浆中的TC减去HDL中的胆固醇，代表了全部致动脉粥样硬化脂卵白颗粒中的胆固醇。无论是否袭取他汀类药物颐养，非 HDL‑C 较 LDL‑C 能更好地反应 ASCVD 风险［14， 37‑38］ 。Meta 分析发现，非HDL‑C裁汰幅度与ASCVD风险裁汰幅度的估量性强于LDL‑C裁汰幅度与ASCVD风险裁汰幅度的估量性［39］ 。此外，面前多采用 Friedewald 公式猜测LDL‑C 水平，当血浆 TG>4.5 mmol/L 或 LDL‑C<1.8 mmol/L时，此环节濒临一定的挑战［40‑41］ 。由于糖尿病患者血脂极度以高TG血症为特征，单纯以LDL‑C 四肢首要标的具有一定的局限性，而非HDL‑C猜测浅薄，驱散较踏实，且受血浆TG水平影响小，因此，非HDL‑C得当与LDL‑C一王人四肢糖尿病患者的首要降脂靶点。

3. 载脂卵白B（apolipoprotein B，ApoB）：无论颗粒大小，快播成人电影网悉数致动脉粥样硬化脂卵白颗粒均含1个分子ApoB。从表面上而言，ApoB检测能更准确地反应致动脉粥样硬化脂卵白颗粒数目。糖尿病易并吞高TG血症，此时ApoB含量高而LDL‑C水平不高。因此，同期测定ApoB与LDL‑C水平故意于判断糖尿病患者的ASCVD风险［14， 39］ 。近期的强化降脂计划提醒，在逼迫LDL‑C和非HDL‑C的作用后，ApoB裁汰幅度能沉寂预测ASCVD风险的下落［42］ 。鉴于面前ApoB检测本钱较高、尚未在临床泛泛诈欺，其可四肢糖尿病患者ASCVD风险骚动的次要靶点。

（二）潜在调脂靶点

TG、脂卵白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］及HDL‑C极度均与ASCVD风险加多估量，但是面前结巴较强把柄撑抓药物骚动这些血脂策动能裁汰ASCVD风险，因此将其列为糖尿病患者ASCVD风险管控的潜在调脂靶点，临床也需给以温和。

1. TG：高TG血症在糖尿病患者中很常见，血浆TG绝大部分位于TRL中，此时患者发扬为残粒胆固醇和非HDL‑C水平升高，这亦然TG水平轻度至中度升高加多ASCVD风险的原因场所。TG水平升高和TRL中的残粒胆固醇加多是心肌梗死的危境因素［43］ 。通过生存面容骚动及优化降糖药物可裁汰糖尿病患者的TG水平及ASCVD风险［44‑47］ ，但所以TG为靶点的降脂药物（贝特类药物、处方级鱼油制剂、烟酸类药物等）颐养能否裁汰ASCVD高风险糖尿病患者的MACE发生风险尚存争议［48‑53］。因此，面前仅将TG四肢糖尿病患者ASCVD风险管控的潜在策动。

2. Lp（a）：在 T2DM患者中，Lp（a）水平升高是冠心病和缺血性脑卒中的沉寂危境因素［32， 54‑56］ 。对于糖尿病并吞踏实性心绞痛的患者，Lp（a）水平升高权臣加多MACE发生风险［57］ 。

推选成东说念主一世中至少应检测一次Lp（a）［32， 54‑56］ 。基于我国东说念主群的计划数据［57‑62］ ，提议将 Lp（a）>300 mg/L四肢加多ASCVD风险的切点值［63］ 。

3.HDL‑C：糖尿病患者的血脂特色之一是HDL‑C水平裁汰，尽管低水平的 HDL‑C是 ASCVD的沉寂危境因素，但是 HDL‑C对冠心病的预测作用受HDL功能的影响，HDL功能较HDL‑C水平能更好地预测ASCVD风险。此外，遗传学把柄未能解释HDL‑C水平与ASCVD风险的关系，通过药物升高HDL‑C水平的颐养并未能带来心血行状件风险的下落。因此，HDL‑C并未被纳入ASCVD风险不断的血脂骚动标的，只四肢不断策动［32， 64］ 。

糖尿病患者的降脂颐养策略

糖尿病患者的降脂达标策略包括生存面容骚动和药物颐养，具体推选提议见表3。

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一、生存面容骚动

对于糖尿病（包括T1DM和T2DM）患者，生存面容骚动是血脂不断的基础，不仅有助于裁汰其血脂水平，还可对其血压、血糖以及举座心血管健康景况产生有益的影响。健康、措施的生存面容骚动包括以下内容。

1.健康平衡的膳食［36， 73， 86］ ：实现总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸的摄入，是防治高脂血症和ASCVD的紧要措施。膳食脂肪的摄入量应不开首逐日总热量的20%~30%。饱和脂肪酸摄入量不开首逐日总热量的10%，高胆固醇血症者应裁汰饱和脂肪酸摄入量，使其低于逐日总热量的7%，少吃富含胆固醇的食品（如动物内脏等），逐日胆固醇摄入量应<300 mg。反式脂肪酸（如氢化植物油等）摄入量应低于逐日总热量的 1%，即不宜开首2 g/d。合适加多不饱和脂肪酸（植物油）的摄入，极端是富含ω‑3多不饱和脂肪酸的食品［87］ 。

可采用地中海饮食［88］ 或阻隔高血压膳食疗法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）饮食等饮食样式，加多蔬菜、生果、粗纤维食品、富含ω‑3脂肪酸鱼类的摄入，膳食纤维摄入量应不少于25~30 g/d或14 g/1 000 kcal，提议达到35 g/d。碳水化合物、卵白质供能占比同普通糖尿病患者。高TG血症患者饮食身分中除实现脂肪酸的摄入外，应尤其介意减少精制碳水化合物摄入，加多纤维含量丰富的低糖饮食（如全谷类的粗粮）摄入。

2.限定的畅通：每周应进行150 min以上的中等强度畅通，可个体化制定畅通处方。需减重者还应连续加多每周畅通强度和时分。在空心血糖>16.7 mmo/L、反复低血糖发作或血糖波动较大、有DKA等急性并发症以及并吞急性感染、增殖期视网膜病变、严重肾病和严要点脑血管疾病（不踏实性心绞痛、严要点律失常、移时性脑缺血发作）等情况下不得当畅通，待病情踏实后方可缓缓收复畅通［73］ 。

3.看不断念念的体重：提议通过逼迫总热量摄入以及加多畅通量，将体重指数守护在<24 kg/m 2 。超重或痴肥者减重的初步标的为3~6个月收缩体重的5%~10%。孱羸者应通过合理的养分盘算收复并持久看不断念念体重［73］ 。

4.逼迫其他危境因素：戒烟（包括电子烟）；无饮酒风尚者不提议饮酒，有饮酒风尚者实现饮酒，乙醇摄入量男性<25 g/d，女性<15 g/d。饮酒是TG升高的紧要影响因素，高TG血症者更需严格实现乙醇摄入。

总之，无论并吞哪种类型的血脂极度，健康平衡的膳食均需纠合生存面容骚动永恒。逼迫TC和LDL‑C，需在合理膳食基础上，章程畅通和逼迫体重；升高HDL‑C应怜爱戒烟；裁汰TG则需限酒、章程畅通和逼迫体重［68］ 。

二、降胆固醇药物颐养策略

对于悉数成东说念主糖尿病患者，尽管健康的生存面容骚动为降脂颐养的基础，但仅通过生存面容骚动时时难以降脂达标，提议在生存面容骚动的同期启动药物颐养，以尽早使降脂靶点达标，减少ASCVD事件。糖尿病患者的降胆固醇颐养策略和历程见图1。

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图1 糖尿病患者的降胆固醇颐养策略和历程

降胆固醇药物根据机制可分为三大类，包括他汀类药物、胆固醇罗致拦截剂和PCSK9拦截剂。此外，临床上尚有其他降胆固醇药物，如血脂康、胆汁酸螯合剂、普罗布考、脂必泰、多廿烷醇等。本共鸣介意先容面前在临床上常用的前三大类降胆固醇药物（表4）。

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1.他汀类药物：为降胆固醇颐养的基础药物，通过拦截胆固醇合成限速酶3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶，减少胆固醇合成，从而反馈上调肝细胞名义的 LDL受体，促进肝细胞罗致并撤废血液中的LDL颗粒，权臣裁汰血清TC、LDL‑C和ApoB水平。多项计划驱散阐述，他汀类药物可权臣减少糖尿病患者的ASCVD事件（附表2），且临床获益大小与其对LDL‑C的裁汰幅度呈线性正估量。关联词，他汀类药物剂量增倍时，LDL‑C裁汰幅度仅加多6%，并有潜在不良反应，包括肝功能挫伤、肌病及新发糖尿病等。

我国东说念主群对大剂量他汀类药物的耐受性较西洋东说念主群差，基于疗效、安全性、耐受性和颐养用度的玄虚议论，不提议使用高强度他汀类药物，推选使用中等强度他汀类药物四肢运转降脂决议［30， 69‑78］ 。面前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，不同种类与剂量的他汀类药物的降胆固醇幅度有一定辞别，中等强度他汀类药物是指逐日剂量可裁汰LDL‑C 25%~50%（表4）。此外，血脂康四肢降脂中成药，其降脂机制近似于他汀类药物，CCSPS计划糖尿病亚组分析阐述，血脂康不错灵验裁汰LDL‑C水平，改善血脂谱，权臣裁汰糖尿病患者的心血行状件发生率以及冠心病亏蚀率，且不良反应少［89］ 。中等强度他汀类药物颐养4~6周内如LDL‑C仍不可达标，应试虑调节胆固醇罗致拦截剂和（或）PCSK9拦截剂颐养［26‑28， 79‑82］ 。

2.胆固醇罗致拦截剂：包括依折麦布、海博麦布，主要通过选拔性作用于小肠黏膜刷状缘的尼曼‑匹克C1型近似卵白1，拦截肠说念对膳食和胆汁胆固醇的罗致。计划阐述，依折麦布与不同种类他汀类药物联用时，可使 LDL‑C 进一步裁汰 18%~20%傍边，从而使LDL‑C降幅大于50%，且不加多他汀类药物的不良反应［79‑80， 90］ 。IMPROVE‑IT计划亚组分析裸露，他汀类药物联用依折麦布可为并吞糖尿病的急性冠状动脉玄虚征患者带来更大获益，其中心肌梗死、缺血性脑卒中庸主要极度事件发生风险别离裁汰24%、29%和15%［26， 79］ 。

此外，其他临床计划的亚组分析也提醒，在他汀类药物基础上联用依折麦布可减少糖尿病患者的不良心血行状件。一项基于东亚东说念主群的计划驱散裸露，在 ASCVD 患者中，瑞舒伐他汀/依折麦布单片复方制剂（10 mg/10 mg）较高强度他汀类药物单药颐养有更高的LDL‑C达标率和更好的耐受性，而在进一步裁汰心脑血行状件发生风险方面不劣于高强度他汀类药物单药颐养［80］ ，且该计划的亚组分析裸露，在糖尿病患者中这种调节降脂颐养的雅致疗效及安全性仍得以保留［91］ 。因此，对于极高危和超高危患者，为达到>50%的LDL‑C降幅，可告成启动中等强度他汀类药物调节胆固醇罗致拦截剂颐养，为教训患者的驯从性，可议论选拔他汀类药物/依折麦布单片复方制剂。胆固醇罗致拦截剂在糖尿病患者降胆固醇颐养中的主要循证依据见附表3。

3.PCSK9 拦截剂：主要通过拦截 LDL 受体降解，加多血清LDL的撤废而裁汰LDL‑C水平。面前获批的 PCSK9 拦截剂包括竞争性迎阿轮回中PCSK9的两种全东说念主源单克隆抗体，即阿利西尤单抗和依洛尤单抗，以及靶向 PCSK9 的小分子干扰RNA药物英克司兰。计划驱散裸露，PCSK9拦截剂（包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗和英克司兰）可权臣裁汰糖尿病患者的平均 LDL‑C 水平，降幅达50%~70%［92］ 。同期，PCSK9 拦截剂对其他血脂组分亦有显然改善，可使 TG 水平裁汰 10%~30%，ApoB 水平裁汰 35%~41%，Lp（a）水平裁汰 20%~30%［93‑95］ 。BANTING计划 ［96］ 和BERSON计划 ［97‑98］ 驱散进一步阐述，PCSK9 单克隆抗体可助力大多数ASCVD 高危/极高危的 T2DM 患者血脂快速达标，安全性、耐受性雅致，且不影响血糖水平。

此外，多项大范围临床计划，包括FOURIER计划［81］ 、ODYSSEY Outcomes计划糖尿病亚组分析 ［27］以及 ODYSSEY DM‑INSULIN 亚组分析［99］ 等，均阐述PCSK9拦截剂可权臣裁汰糖尿病患者的心血行状件发生风险，且与 LDL‑C 裁汰幅度呈正估量［93， 100］ 。因此，对于糖尿病并吞ASCVD患者，当基线 LDL‑C 水平较高（未使用他汀类药物患者LDL‑C≥4.9 mmol/L；服用他汀类药物患者 LDL‑C≥2.6 mmol/L），预计他汀类药物调节胆固醇罗致拦截剂颐养难以达标时，可议论告成调节PCSK9拦截剂颐养［81‑82］ 。PCSK9拦截剂在糖尿病患者降胆固醇颐养中的主要循证依据见附表4。

对于不可耐受他汀类药物，即诈欺他汀类药物后出现与他汀类药物估量的临床不良反应和（或）实验室检测策动极度的患者，也应试虑使用胆固醇罗致拦截剂和（或）PCSK9拦截剂［28， 83‑85］ 。除以上两类非他汀类药物外，新式降脂药贝派地酸［101‑102］ 通过拦截三磷酸腺苷‑柠檬酸裂解酶，拦截肝脏胆固醇合成［103］，可将 LDL‑C 水平裁汰达 30%［104］。CLEAR‑Outcomes 计划［102］ 阐述，贝派地酸可裁汰MACE 风险，且总体安全性、耐受性好，无估量肌病、血糖极度等不良反应，也可四肢异日他汀类药物不耐受患者的一种选拔。此外，脂必泰、多廿烷醇等耐受性雅致的降胆固醇药物也可四肢他汀类药物不耐受时的替代药物。

使用以上降胆固醇药物使糖尿病患者的LDL‑C 达标后，应明确非 HDL‑C 是否达标。非HDL‑C包含LDL‑C和残粒胆固醇，糖尿病患者残粒胆固醇水平升高与TG水平升高密切估量，裁汰TG水平是裁汰残粒胆固醇水平的主要路线。裁汰糖尿病患者TG水平的主要措施包括严格的生存面容骚动、优化血糖不断和必要时诈欺降TG药物。

三、降TG颐养策略

糖尿病患者的TG不断策略见表5。

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糖尿病患者并吞高TG血症时，需评估引起高TG血症的其他继发因素，包括甲状腺功能减退症、肾病玄虚征、慢性肝病和引起TG水平升高的药物等。在修订以上继发原因的同期亦不可忽略严格生存面容不断。计划裸露，强化饮食、畅通极端是减重等生存面容不断，不仅有助于血糖逼迫，还可裁汰TG水平，同期可将LDL‑C和非HDL‑C水平裁汰达5%~15%［65， 107］ 。代谢手术四肢一种有创的体重不断策略，可权臣裁汰TG和非HDL‑C水平以及ASCVD风险［108‑109］ 。

如在严格生存面容不断下糖尿病患者血糖仍未达标，亦可影响 TG和（或）非 HDL‑C的逼迫，应进一步优化降糖策略，在促进血糖逼迫的同期裁汰TG水平，助力非HDL‑C达标［110‑112］ 。优化降糖策略推选优先选用可改善血脂谱或腹黑预后的降糖药物［113］ ，如二甲双胍、胰高糖素样肽‑1 受体昂扬剂（glucagon like peptide‑1 receptor agonists，GLP‑1RA）和钠‑葡萄糖共转运卵白 2 拦截剂（sodium glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）。以上三类降糖药物均可改善血脂谱，且各有特色，临床上可根据患者具体情况使用。二甲双胍和GLP‑1RA具有显然的减重上风，可裁汰糖尿病患者的 TC、TG 和LDL‑C水平［114‑115］ 。而SGLT2i可促进脂肪酸的明白和氧化，减少脂肪合成，主要裁汰TG并升高HDL‑C水平［110‑111， 116］ ，兼有抗心力衰退的作用。

若进一步强化生存面容不断以及优化降糖策略仍不可逼迫TG 水平<2.3 mmol/L 时，根据REDUCE‑IT计划和JELIS计划驱散，推选在降脂颐养决议中加用大剂量二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl，IPE）［51， 105］ 以裁汰ASCVD风险。由于非诺贝特仅在ACCORD计划的亚组分析中裸浮现心血管获益［49］ ，而包含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）的高纯度ω‑3脂肪酸亦仅在Meta分析中裸浮现裁汰ASCVD风险的趋势［48］ ，因此，非诺贝特、高纯度ω‑3脂肪酸可四肢IPE除外用来不断TG并减少ASCVD风险的次选药物。

流行病学计划驱散提醒，当TG水平权臣升高（>5.6 mmol/L）时，胰腺炎发生风险加多［106］ 。为裁汰胰腺炎发生风险，可采用贝特类药物、大剂量高纯度ω‑3脂肪酸或烟酸类药物之间的两两或以上调节颐养决议［106］ ，以尽可能裁汰TG水平。

比年来，血管生成素样卵白3拦截剂（全东说念主源单抗Evinacumab）和载脂卵白C3拦截剂（反义寡核苷酸Volanesorsen）等新式降TG药物问世，临床计划驱散裸露，两者均可权臣裁汰TG水平，同期可裁汰非HDL‑C和ApoB水平［117‑118］ ，值得期待。

四、裁汰Lp（a）的颐养策略

裁汰Lp（a）的新药主要包括载脂卵白（a）反义寡核苷酸（Pelacarsen）和载脂卵白（a）小干扰 RNA（Olpasiran、SLN360）。尽管Ⅰ期计划裸露两者均可权臣裁汰Lp（a）水平，但大范围、海外多中心、心血管硬极度的临床计划仍在进行中。因此，面前尚无针对Lp（a）颐养的药物诈欺于临床，对于Lp（a）水平升高的患者，仍以进一步裁汰胆固醇水平为主。

在降胆固醇药物中，PCSK9拦截剂可将糖尿病患者的 Lp（a）水平裁汰约 20%~30%，且权臣减少MACE发生，可四肢临床用药选拔［119］ 。而烟酸类药物和载脂卵白B100拦截剂Mipomersen尽管也可将Lp（a）水平裁汰20%~30%，但两者均结巴心血管获益把柄，且Mipomersen已于2019年撤市，并不推选使用［120‑122］ 。

五、降脂药物对血糖的影响及处理策略

面前，降脂药物影响血糖的机制尚未实足明晰。一方面，与降脂药物影响胰岛β细胞本人分泌胰岛素估量；另一方面，与降脂药物影响胰岛素敏锐性，继而影响胰腺除外组织器官（如脂肪、肌肉等）的糖代谢估量［123］ 。面前，大范围临床计划或Meta分析驱散提醒，他汀类药物和烟酸类药物对血糖逼迫不利并有加多新发糖尿病的风险［72， 123‑126］ 。而胆固醇罗致拦截剂、PCSK9拦截剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类药物、高纯度ω‑3脂肪酸对血糖编削呈中性作用，部分计划驱散还裸露上述药物可在一定进程上改善糖代谢、收缩胰岛素迫害以及脂肪肝［26， 80， 123］ 。胆汁酸螯合剂虽可同期改善糖脂代谢，但降脂恶果较弱［27‑28， 127］ ，消化说念不良反应较大，我国临床诈欺甚少。对于裁汰Lp（a）的新药面前临床计划仍在进行中，其持久诈欺对血糖的影响尚不解确。

鉴于他汀类药物对心血管的保护作用雄壮于其对血糖逼迫的不利效应（HbA 1c 平均升高0.3%或更少）以及新发糖尿病的风险，故不推选糖尿病患者因血糖逼迫不良而停服他汀类药物。由于他汀类药物对血糖逼迫不利的效应和新发糖尿病风险与剂量估量，且不同种类他汀类药物对血糖的影响不同，举例阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀在平日东说念主和T2DM患者中对血糖调控均具有近似的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖编削具有较中性的作用［72， 124‑125， 128］ 。因此，对于糖尿病患者，除了在他汀类药物使用前和使用过程中监测血糖或HbA 1c 外，可在血脂逼迫达标的基础上，尽量选拔临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物，以减少其引起的糖代谢极度。若血脂逼迫不达标，可议论联用胆固醇罗致拦截剂或PCSK9拦截剂，而不提议加多他汀类药物剂量［27‑28， 80］ 。

计划标明，他汀类药物通过裁汰肠说念生孢梭菌，拦截鹅去氧胆酸向熊去氧胆酸滚动，引起肠说念GLP‑1分泌减少，从而导致机体糖代谢极度和胰岛素迫害［26， 80， 123， 129］ ，而调节使用熊去氧胆酸不错逆转他汀类药物引起的糖耐量极度，同期不改变其本人的降脂疗效，提醒他汀类药物调节熊去氧胆酸可能成为异日一种新式降脂颐养策略［26， 80， 123， 129］ 。同期，对于糖尿病患者，还应介意收缩体重、合理膳食和优化降糖颐养决议。烟酸类药物可导致糖代谢极度或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推选在糖尿病患者中使用，若必须使用，应按时监测血糖水平［68， 123］ 。

六、降脂颐养过程中的监测

对于初次服用降脂药物者，应在用药4~6周时复查血脂、肝酶、肌酸激酶等策动。如血脂策动能达标，且无药物不良反应，缓缓改为每3~6个月复查一次。如颐养4~6周后，血脂仍未达标，需实时调整降脂药物剂量或种类，或调节诈欺不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在颐养4~6周时复查。此外，鉴于持久服用他汀类药物可能引起糖代谢极度，应同期加强对血糖和（或）HbA1c 的监测［130］ 。

糖尿病独特东说念主群的降脂颐养

一、儿童和青少年

提议对会诊为糖尿病的10岁以上儿童和青少年在血糖获得逼迫后或袭取降糖药物颐养3个月后进行血脂检测和评估。儿童与青少年糖尿病患者理念念的血脂水平为 LDL‑C<2.6 mmol/L，HDL‑C>0.9 mmol/L， TG<1.7 mmol/L， 非 HDL‑C<3.4 mmol/L［131］ 。

对于抓续血脂极度者应进行骚动将血脂逼迫在理念念范围内。骚动措施以低脂与高纤维饮食、章程畅通、保抓理念念体重及保抓宽裕就寝等健康生存面容及优化血糖逼迫为基础。并吞家眷性高胆固醇血症者可议论启动降脂颐养，降脂药物包括他汀类药物、依折麦布、胆汁酸螯合剂和PCSK9拦截剂，但这些药物在儿童和青少年中使用的持久安全性把柄有限。

二、≥75岁老年东说念主

糖尿病已成为老年东说念主中常见的疾病之一，我国老年东说念主中糖尿病患病率已高达30%［132］ 。议论到≥75岁的乐龄患者很少被纳入临床计划，≥75岁的糖尿病患者是否能从裁汰LDL‑C的颐养中获益尚枯竭充分的把柄。近期一项Meta分析纳入了29项包括一级戒备与二级戒备的临床计划，其驱散裸露，≥75岁患者亦能从裁汰LDL‑C的颐养中获益，且他汀类药物与依折麦布、PCSK9拦截剂等非他汀类药物颐养带来的心脑血行状件风险下落幅度无显然各别；在安全性方面，降脂颐养并未加多≥75岁患者发生肿瘤、出血性脑卒中、贯通功能结巴和新发糖尿病的风险［133］ 。

≥75岁的糖尿病患者均为ASCVD极高危患者，提议积极进行降脂颐养。尽管面前结巴乐龄老年患者他汀类药物降脂颐养靶标的的当场对照计划，本共鸣对该类患者的LDL‑C标的值也不作念明确推选，但非他汀类药物如依折麦布或PCSK9拦截剂的估量当场对照计划纳入了≥75岁患者［28， 134］ ，同期议论共存的肝肾疾病、并吞用药和预期寿命，对于≥75岁的极高危患者，可议论中等强度他汀类药物调节非他汀类药物四肢强化降脂颐养的妙技。用药过程中应加强对肝肾功能、肌肉受损等不良反应的监测。

三、并吞慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患者

约有 30% 的 T1DM 患者和 40% 的 T2DM 患者并吞CKD［135］ 。并吞CKD的糖尿病患者心血管亏蚀风险权臣加多，告成归入ASCVD极高危东说念主群。

他汀类药物颐养对ASCVD风险的裁汰受肾功能状态的影响。对于轻中度肾功能不全的非透析患者，他汀类药物颐养可权臣裁汰全因亏蚀风险［136］ ，在他汀类药物颐养基础上联用胆固醇罗致拦截剂或 PCSK9 拦截剂亦可带来心血管获益［137‑139］ 。他汀类药物颐养未能权臣裁汰血液透析患者的心血管疾病发生风险［139‑141］ 。

CKD患者是他汀类药物估量肌病的高危东说念主群，尤其在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率<30 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ）-1 时风险权臣加多，且发病风险与他汀类药物剂量密切估量，故应幸免大剂量使用他汀类药物。不同CKD分期时他汀类药物的剂量调整决议见表 6。胆固醇罗致拦截剂和PCSK9拦截剂对于肾功能受损患者是安全的，不需要调整剂量。

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四、并吞代谢估量脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）的患者

MAFLD指基于病理学或影像学存在脂肪肝把柄，同期有超重/痴肥、T2DM或代谢功能混乱 3项条款之一者。糖尿病与 MAFLD 互为危境因素，T2DM患者中MAFLD患病率可高达55.5%［142］ ，并吞T2DM的MAFLD患者肝脏病变进展为肝硬化和肝癌的风险更高［143‑144］ 。MAFLD 是 ASCVD 的沉寂危境因素［145］ ，糖尿病并吞MAFLD者比分歧并MAFLD者具有更高的ASCVD风险［146‑149］ 。

面前尚无把柄提醒T2DM并吞MAFLD患者的血脂逼迫是否要求更严格，在降脂药物使用过程中，需温和血脂和肝功能。他汀类药物本人可引起肝酶升高，发生率约1%，常见于滥觞用药或加多剂量的 12 周内，呈剂量依赖性，少许引起肝功能衰退。在肝功能平日的MAFLD患者中可使用中等强度他汀类药物。血清丙氨酸氨基出动酶（alanine transaminase，ALT）或天门冬氨酸氨基出动酶（aspartate transaminase，AST）升高在平日值上限3倍内且总胆红素水公平日者，可在原剂量或减量的基础上进行不雅察。如ALT或AST升高≥平日值上限 3 倍，应停用他汀类药物，轻度肝功能受损（Child‑Pugh评分5~6分）患者可采用胆固醇罗致拦截剂或PCSK9拦截剂替代。失代偿性肝硬化和急性肝功能衰退是他汀类药物的诈欺禁忌证［68， 150］ ，其他类型降脂药物在这些患者中的使用结巴把柄。

五、并吞妊娠的患者

妊娠可导致血胆固醇水平生感性升高，LDL‑C水平可升高50%；患者妊娠期胆固醇水平极度升高将加多早产和胎儿动脉粥样硬化的风险［151］ 。妊娠期的血脂不断重点是筛查，以及饮食不断、合理畅通、戒烟酒等生存面容改变，并将血糖逼迫在得当范围，降脂药物的选拔相等有限［152］ 。

基于他汀类药物导致胎儿猖獗的动物实验和病例证明，频繁不提议妊娠期使用他汀类药物。在近期2项普伐他汀估量当场对照计划及部队计划中，未发现他汀类药物加多降生舛错的风险［153‑154］ 。Meta分析驱散提醒，他汀类药物未加多降生舛错风险，但与自愿性流产的风险加多估量［155‑156］ 。基于这些把柄，好意思国FDA在2021年要求取消他汀类药物的“妊娠X类”标签。对于既往发生过冠状动脉事件或有家眷性高胆固醇血症的糖尿病妊娠期女性，采用血液脂卵白分离工夫裁汰 LDL‑C 相对安全、灵验，亦可在多学科协商、充分评估好坏的基础上严慎选拔他汀类药物［68］ 。

糖尿病并吞妊娠患者由于养分摄入和雌激素分泌加多而促进肝脏TG合成加多，甚而TG水平极度升高。尤其在妊娠晚期，LPL活性下落，更容易出现严重高TG血症和急性胰腺炎。妊娠期可选用的降TG药物有限，贝特类药物在妊娠期使用尚无充分的安全性把柄。

对于糖尿病并吞妊娠期高TG血症患者，应以生存面容改善和饮食不断为基础，在优化血糖逼迫的基础上，对严重高 TG 血症（TG>5.6 mmol/L）患者，ω‑3脂肪酸能灵验并相对安全地裁汰TG水平，胰岛素和肝素通过激活LPL裁汰TG水平，对妊妇相对安全［157］ 。若发生胰腺炎的患者经药物颐养24~48 h后血清TG水平仍>11.3 mmol/L或降幅未达50%，可议论进行脂卵白分离颐养［158］ 。

总结与瞻望

我国糖尿病患者东说念主数居世界之首，灵验不断糖尿病患者的血脂极度、裁汰心血行状件风险对于引申健康中国计谋具有深入酷好。对糖尿病患者进行ASCVD危境分层，针对不同危境分层笃定血脂标的值和降脂颐养决议是糖尿病患者血脂不断的环节。

在糖尿病患者血脂不断方面，尚有一些亟待责罚的问题，包括降脂颐养靶标、新式降脂药物的当场对照计划、独特东说念主群（如T1DM患者、老年患者、儿童和青少年）的降脂颐养决议等。异日还需开展更多包括T1DM和T2DM患者在内的大范围、多中心临床计划，为糖尿病患者的血脂不断提供更多高质地的循证依据。

牵头众人：

周智广 中南大学湘雅二病院

彭说念泉 中南大学湘雅二病院

援笔众人：

肖   扬 中南大学湘雅二病院

于碧莲 中南大学湘雅二病院

编写委员会成员（按孝顺大小排序）：

超   晨 中南大学湘雅二病院

王   帅 中南大学湘雅二病院

胡   蝶 中南大学湘雅二病院

武   超 中南大学湘雅二病院

罗永红 中南大学湘雅二病院

谢凌翔 中南大学湘雅二病院

李晨瑜 中南大学湘雅二病院

众人委员会成员（按姓氏拼音排序）：

毕宇芳 上海交通大学医学院从属瑞金病院

卜   军 上海交通大学医学院从属仁济病院

曾春雨 陆军军医大学大坪病院

陈   红 北京大学东说念主民病院

陈莉明 天津医科大学朱宪彝追想病院

陈桢玥 上海交通大学医学院从属瑞金病院

程   翔 华中科技大学同济医学院从属协和病院

丛洪良 天津市胸科病院

董吁钢 中山大学从属第一病院

窦克非 中国医学科学院阜外病院

郭立新 北

郭远林 中国医学科学院阜外病院

贺永明 苏州大学从属第一病院

洪天配 北京大学第三病院

姬秋和 西北大学从属西安海外医学中心病院 内分泌代谢病病院

纪立农 北京大学东说念主民病院

金   萍 中南大学湘雅三病院

匡洪宇 哈尔滨医科大学从属第一病院

李建军 中国医学科学院阜外病院

李建平 北京大学第一病院

李   霞 中南大学湘雅二病院

李小英 复旦大学从属中山病院

李   勇 复旦大学从属华山病院

梁   春 上海长征病院

刘   静 甘肃省东说念主民病院

刘   静 都门医科大学从属北京安贞病院

刘   铭 天津医科大学总病院

陆国平 上海交通大学医学院从属瑞金病院

罗湘杭 中南大学湘雅病院

母义明 中国东说念主民目田军总病院

彭永德 上海市第一东说念主民病院

宋怀东 上海交通大学医学院从属第九东说念主民病院

苏   青 上海交通大学医学院从属新华病院

孙爱军 复旦大学从属中山病院

孙艺红 中日友好病院

唐熠达 北京大学第三病院

汪   芳 北

王建安 浙江大学医学院从属第二病院

翁建平 中国科学工夫大学从属第一病院

吴娜琼 中国医学科学院阜外病院

肖海鹏 中山大学从属第一病院

严   励 中山大学孙逸仙追想病院

严晓伟 北京协和病院

叶   平 中国东说念主民目田军总病院

余学峰 华中科技大学同济医学院从属同济病院

袁祖贻 西安交通大学第一从属病院

张瑞岩 上海交通大学医学院从属瑞金病院

赵   冬 都门医科大学从属北京安贞病院

赵家军 山东省立病院

赵水平 中南大学湘雅二病院

郑宏庭 陆军军医大学新桥病院

周胜华 中南大学湘雅二病院

朱大龙 南京大学医学院从属饱读楼病院

朱建华 浙江大学医学院从属第一病院

祝   烨 四川大学华西病院

祝之明 陆军军医大学大坪病院

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